Ressonância Magnética em Paciente Portadora de Marca passo

Magnetic Resonance Imaging in a Patient With Pacemaker

Relato de Caso

Jaime Giovany Arnez M aldonado, Maria Euda Pereira, Karina Rabelo de Albuquerque, Jorge Pires

Manaus, AM

Mulher de 24 anos, portadora de marcapasso dupla câmara, com hipertensão intracraniana e perda visual progressiva, e vários exames de tomografia de crânio inconclusivos. Foi submetida à Ressonância Magnética, mesmo sendo este método diagnóstico uma contra-indicação absoluta em portadores de marcapasso.

The patient is a 24-year-old female with a dual-chamber pacemaker, who hadintracranial hypertension, progressive visual loss, and several inconclusive cranial tomographies. She under-went magnetic resonance imaging, even though that diagnostic method is absolutely contrai ndicated in patients with pacemakers.

A ressonância magnética (RM) é um método diagnóstico não invasivo que fornece imagens de alta definição anatômica, sendo utilizada amplamente no campo da neurologia.
Arealização da RM está formalmente contra-indicada em portadores de marcapasso (MP); isto significa que pacientes portadores destas próteses que têm uma outra patologia associada e que necessitam deste exame, estão privados de realizá-lo, devido às complicações e riscos que pode provocar.

Relatamos um caso de paciente portadora de marcapasso que foi submetida à realização de ressonância nuclear magnética.

Relato do caso

Paciente de 24 anos portadora de marcapasso dupla câmara DDDR (marca Guidant modelo Insígnia I Plus) implantado há 15 meses devido a síncope de repetição causada por síndrome neu-rocardiogênica tipo cardioinibitória. Após o implante a paciente teve melhora significativa da sintomatologia.

Sete meses após traumatismo crânio-encefálico por acidente, a paciente evoluiu com quadro neurológico de hipertensão intracraniana e perda progressiva do campo visual. Foi submetida a múltiplas tomografias computadorizadas de crânio e a derivação lombo-peritoneal sem, no entanto, ter-se chegado a uma conclusão diagnóstica sobre a causa da patologia. Foi solicitada a realização de exames de ressonância magnética e angioresso-nância de crânio pela equipe de neurocirurgiões para definir o diagnóstico; no entanto havia a preocupação na realização dos mesmos pelo fato da paciente ser portadora de marcapasso cardíaco. Foi optado pela realização do procedimento, considerando os riscos e benefícios.

Para a realização do exame foi seguido o seguinte protocolo: conhecimento por parte da paciente dos riscos na realização do exame; paciente não dependente do uso do marcapasso; termo de consentimento assinado pela paciente e por um familiar; controle por telemetria do marcapasso pré e pós-RM; suporte de equipe médica composta por cardiologista com conhecimento em estimulação cardíca, anestesiologista e radiologista; material completo para reanimação. Rx de Tórax em PA pré e pós-RM.

O equipamento utilizado foi um aparelho de ressonância magnética de 0,5 Tesla, Modelo Contour, fabricado pela General Eletric.

Arealização do procedimento teve a seguinte sequência: avaliação prévia por telemetria do gerador de marcapasso, impedância dos eletrodos, controle de limiares e sensibilidade, programação do pacing e sensing em bipolar, modo de estimulação DDD; punção venosa, monitorização cardíaca, oximetria de pulso contínua durante todo o procedimento; o tempo total que a paciente permaneceu exposta ao equipamento de RM foi de aproximadamente 50 minutos. Normalmente são realizadas 6 sequências tendo cada uma a duração de 5 minutos. No caso específico desta paciente, em cada seqüência ela pedia para sair de dentro do túnel da RM (câmara onde se encontra o magneto que gera o campo magnético e a radiofreqüência) aumentando desta forma o tempo total de permanência na sala.

Durante a primeira seqüência, percebeu-se um ritmo cardíaco irregular compatível com fibrilação atrial. Em cada saída, do túnel da RM a paciente era interrogada com relação a sintomas. Após a primeira seqüência a paciente referiu sensação de "queimor" em região precordial e no local do gerador associado a vibração e palpitações. Nas últimas seqüências a paciente persistia com o quadro de queimor precordial sendo este de maior intensidade chegando a provocar dificuldade respiratória associada a rouquidão.

Foi feita sedação e corticoterapia venosa com a qual foi possível melhorar a sintomatologia e terminar a realização do exame.

Todos os parâmetros hemodinâmicos se mantiveram estáveis durante todo o procedimento. Finalizado o exame, a paciente foi transferida para Unidade de Terapia Intensiva, tendo seu marcapasso reavaliado. Após monitorização, o ritmo observado era sinusal.

O MP foi reavaliado por telemetria, sem dificuldades na interrogação. Evidenciou-se unicamente um aumento no limiar de comando atrial de 0,4 volts com 0,4 ms para 0,7 volts com 0,4 ms e os eletrodos permaneceram com a mesma impedância, as sensibilidades atriais e ventriculares não foram alteradas, a programação não apresentou alterações, nem foram detectados danos no circuito do marcapasso e/ou na bateria do gerador. A função contador de eventos documentou uma fibrilação atrial (FA) (fig. 1) e uma taquicardia atrial (TA) (fig. 2) que coincidiu com a entrada da paciente dentro do túnel da RM e a ativação do campo de radiofreqüência. ORxde tórax de controle não evidenciou nenhuma mudança em relação ao posicionamento dos eletrodos e gerador (fig. 3).

Fig. 1 - Fibrilação atrial (A-EGM: Canal atrial; V-EGM: Canal ventricular).

Fig. 2 - Taquicardia atrial (A-EGM: Canal atrial; V-EGM: Canal ventricular).

Fig. 3 - Rx de tórax pós ressonância nuclear magnética

Quanto ao resultado das imagens de crânio obtidas através da RM, nenhum tipo de artefato foi gerado pela presença do marcapasso (fig. 4 e 5).

Fig. 4 - Angioressonância de crânio.

Fig. 5 - Ressonância de crânio.

Discussão

Devido aos riscos de efeitos adversos do magneto e do sinal de radiofreqüência gerado pelo sistema da RM sobre o marcapasso, é considerada atualmente contra-indicação absoluta a realização deste exame em pacientes portadores desta prótese14. As inte-rações adversas potenciais entre marcapasso e RM incluem a inibição de saída do marcapasso, aquecimento, vibração, estimulação assincrônica, indução de fibrilação atrial, indução de fibrilação ventricular, mau-funcionamento do modo switch, estimulação atrial rápida, estimulação ventricular rápida e alteração da programação com potencial dano ao circuito do marcapasso ou deslocamento do sistema5 8.

RM gera potentes forças eletromagnéticas na forma de campo magnético estático e campo magnético de radiofreqüência pulsátil9. O mau funcionamento dos MP é resultado da interferência da radio freqüência durante a realização da RM podendo causar uma total inibição da saída atrial e ventricular ou, ao contrário, podendo causar estimulação perigosa em altas freqüências nas câmaras, provocando fibrilação atrial ou ventricular, causando efeitos deletérios3,5- 7.

Outro efeito adverso provocado pela energia de radiofreqüência é o aquecimento dos eletrodos que deve ser considerado quando expomos pacientes a RM, sendo este o fator causal do desconforto precordial durante a realização do exame e da mudança no limiar de comando do MP1,6.

Devido a estes fatos, a realização de RM em pacientes portadores de MP está formalmente contra-indicada.

A segurança e viabilidade da RM em pacientes com MP é um assunto que está ganhando importância10. Existem situações na prática clínica nas quais a RM é necessária para prover valiosas informações. Negar a estes pacientes a realização deste procedimento pode ter significativo impacto na sua conduta.

A realização de uma RM em pacientes não-dependentes de marcapasso eliminaria as complicações potenciais, caso a estimulação fosse inibida durante o exame1,11.

Martin e cols.1, em uma série de 54 pacientes portadores de marcapasso (não-dependentes) submetidos a 62 exames de RM usando sistema de 1,5T, sendo avaliados 61 geradores de pulso e 107 eletrodos mostrou um perfil de segurança nesta série de pacientes.

Vahlhaus e cols.10, em um estudo prospectivo de 32 pacientes submetidos a 34 exames de RM a 0,5T, sendo avaliados os limiares de estimulação e sensibilidade, impedância de eletrodo e a voltagem, corrente e impedância da bateria mostrou que RM a 0,5Tnão causa mudanças irreversíveis no sistema do MP.

Lauck e cols.12 analisaram a influencia da RM de 0,5T sob a nova geração dos MP, utilizado modelos fantasmas e usando os seguintes modos de estimulação: WT, WTR, VOO, DDD, DDDR e DOO. Não foi identificada influência na função de estimulação e nem na programação do MP. A função contador de eventos permaneceu intacta.

No presente caso, a sensação de "queimor" precordial, presença de arritmia supraventricular (FA/TA) e mudança no limiar de comando do MP podem ser atribuídas ao aquecimento e vibração do sistema de eletrodos provocado pela energia de radiofreqüência emitida durante a obtenção das imagens. Além disso, não foi evidenciada nenhuma outra alteração no sistema do marcapasso.

Nesta paciente não dependente de MP a RM com 0,5T apresentou certos riscos e complicações (sintomas e arritmias) porém mostrou-se potencialmente segura com riscos baixos e calculados. Assim, podemos concluir que a contra-indicação absoluta à realização de RM em portadores de MP vem sendo reavaliada.
 

Referências

1. Martin ET, Coman JA, Shellock FG et al. Magnetic resonance imaging and cardiacpacemaker safety at 1.5-Tesla. JACC 2004; 43: 1315-24.

2. Consenso SOCESP-SBC sobre Ressonância Magnética em Cardiologia. Arq Brás Cardiol 1995; 65: 469-74.

3. Hayes DL, Holmes DR, Gray JE. Effect of 1.5T nuclear magnetic resonance imaging scanner on implanted permanent pacemakers. J Am Coll Cardiol 1987; 10:782-6.

4. Roguim A, Zviman MM, et al. Modern Pacemaker and Implantable Cardioverter/Defibrillator Systems Can Be Magnetic Resonance Imaging Safe. Circulation 2004; 110:475-82.

5. Erlebacher JA, Cahill PT, Pannizzo F et al. Effect of Magnetic Resonance imaging on DDD pacemakers. Am J Cardiol 1986; 57: 437-40.

6. Achenbach S, Moshage W, Diem B et al. Effects of magnetic resonance imaging on cardiac pacemakers and electrodes. Am Heart J 1997; 134: 467-73.

7. Holmes DR, Hayes DL, Gray JE et al. The effects of magnetic resonance imaging on implantable pulse generators. Pacing Clin Electrophysiol 1986; 9: 360-70.

8. Hayes DL, Vliestra RE. Pacemaker malfunction. Ann Intern Med 1993; 119: 828-35.

9. Fontaine JM, Mohamed FB, Gottlieb C et al. Rapid ventricular pacing in a pacemaker patient undergoing magnetic resonance imaging. Pacing Clin Electrophysiol 1998;21:1336-9.

10. Vahlhaus C, Sommer T, Lewalter T et al. Interference with cardiac Pacemakers by magnetic resonance imaging: are there irreversible Changes at 0.5 tesla? Pacing Clin Electrophysiol 2001;24 (4Pt1);489-95.

11. Inbar S, Larson J, Burt T et al. Case report: nuclear magnetic resonance imaging in a patient with a pacemaker. Am J Med Sci 1993; 305:174-5.

12. Lauck G, von Smekal A, Wolke S et al. Effects of nuclear magnetic resonance imaging on cardiac pacemakers. Pacing Clin Electrophysiol 1995; 18: 1549-55.

FONTE: Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 84, Nº 5, Maio 2005