A Nefropatia Induzida Por Contraste ( NIC) é a terceira causa de insuficiência renal aguda intra-hospitalar, sua incidência cresce dia a dia silenciosamente, já que existe um grande numero de casos não diagnosticados.

Para fins clínicos e investigativos a NIC é definido como sendo a diminuição aguda da função renal após a administração sistêmica de um meio de contraste, sem outras causas aparentes. Diagnostica-se pela elevação da Creatinina sérica em 25% ou, mais de 0,5 mg/dl de seu valor basal inicial, ou ainda pela queda da taxa de filtração glomerular (TFG) em mais de 25% ¹. Normalmente é observada após um período de 24 a 48 horas após a administração do contraste, com um pico entre 3 e 5 dias, com retorno da função renal aos níveis basais entre 7 e 21 dias.

Rothstein fala de uma incidência de NIC de 4 a 6% em pacientes com função renal normal, e 15 a 20% naqueles com algum grau de disfunção renal, e classifica a Diabetes Mellitus com insuficiência renal (IR) como o principal fator de risco para desenvolvimento de NIC, seguida pela IR em pacientes não diabéticos, por insuficiência cardíaca congestiva avançada, idade acima de 70 anos e desidratação ou diminuição do volume intravascular (seja por sangramentos ou por uso de diuréticos).

Assim mesmo, Rothstein refere um sub-diagnóstico da incidência real de NIC, já que a maioria dos casos não se realiza um acompanhamento adequado dos pacientes e, por isso, não se detectam as mudanças na função renal. A maioria dos pacientes nos quais se realiza exame que utilizam meios de contraste são ambulatoriais, os quais logo após retornam às suas casas, e exames posteriores só são efetuados várias semanas após, se é que o são. Passado este tempo a função renal já retornou ao normal, o que, segundo Rothstein, não significa que não houve dano renal, pelo contrário, as áreas do parênquima renal não lesionados compensam a falta de função dos nefrons danificadas pelo contraste.

A fisiopatologia da NIC é complexa, com uma grande quantidade de fatores que influem, os quais ainda não se compreende por completo. Há um aumento transitório do fluxo renal imediatamente após a administração do meio de contraste, seguido por uma longa fase de diminuição do mesmo e da filtração glomerular, sobretudo devido a vasoconstrição da arteríola renal aferente, induzida pelo meio. A medula externa do parênquima renal é especialmente sensível a essas mudanças de fluxo, devido a sua alta taxa metabólica. O papel dos radicais livres de oxigênio é responsável, em grande parte, pela lesão celular em nível de túbulo renal. O grande tamanho e a alta osmolaridade das moléculas do meio de contraste retornam aos túbulos provocando depreciação do trifosfato de adenosina, produzindo um acumulo de adenosina. É comprovado o papel desta última como vasoconstritor e fator para a formação de radicais livres ¹.

Além dos fatores de risco inerentes ao paciente, existem outros referentes aos procedimentos que se consideram de alto risco para o desenvolvimento de NIC, tais como o uso de meio de contraste de alta osmolaridade, grande volume, ou repetidas exposições do paciente ao meio de contraste num período de 72 horas.

A realização consecutiva de exames com meios de contraste tem efeito somatório para lesão renal, por isso Rothstein aconselha não administrar mais de 100 ml de contraste em um período de três semanas.

Diante da controvérsia quanto ao uso de meios de contraste hipo-osmolares, Rothstein opina: “O contraste de baixa osmolaridade está entre 400 e 600 mosm/l, enquanto que o iso-osmolar, como o próprio nome diz, é o que tem uma osmolaridade de 300 mosm/l, como o sangue. Para diminuir a osmolaridade a este valor é necessário aumentar a viscosidade o que eleva a nefrotoxicidade, muito mais que a osmolaridade entre níveis de 500 e 300 mosm/l. Então o contraste de baixa osmolaridade acaba sendo menos custoso para o sistema médico, causando menos riscos. Assim teremos benefícios financeiro e médico juntos”.

Assim mesmo, tem se identificado diferentes medicamentos que aumentam o risco de desencadear NIC, entre estes estão os antiinflamatórios não esteróides (inibem a síntese de prostaglandinas), os diuréticos (aumentam o risco de isquemia medular) e o dipridamol, que bloqueia a recepção de adenosina ¹.

Tem-se proposto diferentes medicamentos para diminuir a lesão renal ante o uso de meios de contraste. A teofilina, as estatisnas e os cálcio-antagonistas são alguns destes, porém, os estudos até o momento não são conclusivos. Como citoprotetores, Rothstein apresenta quatro principais de grande utilidade: acetilcisteína, bicarbonato de sódio, vitamina C (ácido ascórbico) e as estatinas.

“Nos pacientes hipertensos com uma pressão sistólica de menos de 110 mm de Hg seria importante reduzir as doses de antidepressivos, pela mesma razão pela qual os pacientes desidratados são mais propensos a nefropatia por contraste, e a redução dos agentes diuréticos 24 a 48 horas antes do exame seria benéfica”, agrega Rothstein.

A estratégia preventiva mais efetiva ante a NIC, aceita a nível mundial, é a expansão intravenosa do volume com solução salina por um período de 3 a 12 horas antes do procedimento, e mantendo-se nas horas seguintes ¹. Rothstein opina que a adequada hidratação prévia ao procedimento é a medida mais adequada e definitivamente mais importante na prevenção, já que ajuda a manter o fluxo urinário e a diminuir a quantidade de meio de contraste que chega ao túbulo distal. Em sua experiência foi observado que a solução salina e a solução glicosada com bicarbonato de sódio são de grande utilidade.

Diante da presença de risco elevado de desenvolver NIC, a estratégia mais efetiva é minimizar a exposição dos pacientes aos meios de contraste.

Existem diversas alternativas diagnósticas, que são de grande utilidade e alta sensibilidade na avaliação de diferentes patologias. Diante da necessidade de avaliar as vísceras abdominais, por exemplo, o ultra-som é o método ideal. Se se requer maior detalhamento, a ressonância magnética sem contraste apresenta a resolução ideal.

Concluindo, a identificação dos pacientes de alto risco de desenvolver NIC é essencial e determinante na batalha para diminuir sua incidência.

A medida que se aumenta o conhecimento acerca da fisiologia da enfermidade, se encontram novas alternativas de prevenção e manejo.

É necessário que os profissionais de saúde, envolvidos com a administração de meios de contraste, tenham consciência da importância de detectar os pacientes de risco, minimizar o potencial lesivo do exame e realizar um seguimento adequado para o diagnóstico prematuro da ocorrência e seu adequado tratamento. Apesar de ser uma ocorrência aparentemente inócua em pacientes com boa função renal basal, o diagnóstico de NIC é de muita gravidade naqueles com co-morbidades, pois aumenta consideravelmente a necessidade de diálise e a mortalidade de pacientes em unidades de cuidados intensivos.

Entendendo-se desta maneira, prevenir o acontecimento de NIC e suas complicações, ajuda a diminuir os custos nas instituições e evita novos gastos num sistema de saúde não planejado para o manejo de patologias de alto custo como esta.

Bibliografía

1. Katholi R. Contrast-Induced Nephropathy: Update and Practical Clinical Applications. US Cardiovascular Disease, 2006: 73-80.

www.elhospital.com (ehs0407nic)