Gadolínio X Fibrose Sistêmica Nefrogênica (FSN)

Douglas  J. RACY

FSN, também conhecida como dermatopatia fibrosante nefrogênica, é uma condição rara caracterizada pela formação de tecido conectivo na pele, tornando-a espessada, endurecida, não acometendo a face (diferente da esclerodermia), podendo envolver o músculo e a articulação. A fibrose sistémica é seve­ra, progressiva e irreversível, comprome­tendo os pulmões, coração, fígado, rins, testículo, músculo e até duramáter.

FSN tem sido observada nos pacientes com insuficiência renal em grau moderado ou avançado. Relatada também nos pacientes submetidos a transplante hepático. Existe  uma mesma incidência nos homens e mulhe­res, geralmente entre 40 e 50 anos de idade.

O diagnóstico diferencial deve ser feito com esclerodermia, fibrose induzida por dro­gas, escleromixedema e fasciíte eosinofílica.

Não existe tratamento efetivo para esta patologia. Geralmente, com as terapias atuais, nota-se uma melhora de aproxima­damente 20% dos sintomas.

FSN foi reconhecida primeiramente em 1997 e publicado o primeiro caso por Cowper et al em 2000. Várias teorias estão sendo publicadas sobre a causa da doença, entre elas: uso de gadolínio em pacientes nefropatas, dialíticos, transplantados, esta­dos de hipercoagulabilidade, trombose ve­nosa profunda, pós-operatório de cirurgia vascular, eritropoietina,entre outras.

Cowper et al, publicou a relação da FSN com pacientes nefropatas que utilizaram ga­dolínio, com acidose metabólica. Trabalhos recentes demonstraram a relação da FSN em nefropatas sem acidose metabólica.

Atualmente existem mais de 200 casos de FSN no mundo, em nefropatas que utilizaram o gadolínio.

O mecanismo pelo qual o agente paramagnético está envolvido na fisiopatologia da FSN ainda é incerto, embora vários autores defendem a hipótese que diferentes propriedades físico-químicas do gadolínio le­variam a uma deposição do íon de gadolínio livre (Gd 3+) na pele e nos órgãos, induzindo à fibrose. Pacientes com insuficiência renal severa demoram mais tempo para eliminar o agente paramagnético do corpo.

Existem basicamente dois compostos químicos de gadolínio, sendo eles o linear e o macrocíclico. O composto linear dissocia mais facilmente e rapidamente, liberando o íon de gadolínio livre (tóxico) do quelato. O composto macrocíclico é considerado mais estável termodinamicamente e com dissociação mais lenta.

Devido à toxicidade de sua forma iônica, o gadolínio é utilizado com um quelato. Alguns autores discutem a influência do gadolínio circulante (Gd 3+), causando dano tecidual, ou mesma a própria reação do quelato com íons metálicos endógenos (fosfato, zinco).

Gadolínios - Composto Linear

  Gadodiamide: Gd-DTPA-BMA
(Omniscan - GE)

  Gadoversetamide Gd-DTPA-BMEA
(Optimark - Mallinckrodt)

  Gadopentetato dimeglumine
Gd-DTPA (Magnevist - Berlex)

  Gadobenato dimeglumine Gd-BOPTA (MultiHance — Bracco)

  Gadofosveset MS325 (Vasovist®)

  Gadoxetato Gd-EOB-DTPA
(PrimovisrE).
 

Gadolínios – Composto Macrocíclico

  Gadoterato GD-DOTA (Dotarem-Guerbet)

  Gadobutrol GD-BT-DO3A (Gadovist®)

  Gadoteridol GD-HP-DO3A
(ProHance — Bracco)

 

Paciente sexo feminino, 60 anos de idade, nefropata, submetida a angioRM 3Dcom gadolínio pré transplante renal

E. Kanal. Pittsburgh Medicai Center. Chair ACR MR Safety Committee

Parede de um vaso dermal com depósito de cálcio,fósforo, sódio e gadolínio

Parede de um vaso dermal com depósito de cálcio, fósforo, sódio e gadolínio

Radiology 2007; 243:148-157

Não existem dados para determinar a utili­dade da diálise em prevenir ou tratar a FSN em nefropatas que receberam gadolínio. Sabe-se que a diálise elimina o gadolínio circulante nas primeiras 3 horas em 80%; na segunda sessão 24 horas após, 95%. Existem relatos de casos de FSN em pacientes nefropatas não dialíticos. Vários protocolos têm sido publicados na lite­ratura para minimizar o risco desta patologia, dentre eles, sugiro o protocolo da Universidade de Madison,Wisconsin (EUA):

  Paciente hospitalizado

  Clearance de creatinina < 60ml/min/I,73m2 (alguns autores sugerem < 30)  +

  Infecção (osteomielite) / pneumonia / sepses

  ou trombose (arterial / venosa)

  ou cirurgia (transplante hepático / revascularização do miocárdio / amputação)

 

NÃO USAR QUALQUER GADOLÍNIO

•   Salientamos que nestas condições, a chance do paciente adquirir FSN é de aproximadamente 5 %.

Se for necessário RM / AngioRM com gadolínio:

  Termo de consentimento informado

  Optar por gadolínio macrocíclico

  Se o paciente estiver em hemodiálise, realizá-la 3-6h após a injeção do Gd e 24-48h

• Se o paciente não for dialítico, submetê-lo a uma hidratação satisfatória pré e pós gadolínio.

 

Algumas situações polémicas:

paciente pós operatório de correção de aneurisma no segmento infrarenal da aorta, com a colocação de prótese auto — expansiva (ferromagnética), com suspeita de endofuga, sendo nefropata (clearance — 28), com US Doppler inconclusivo — solicitado angioCT com gadolínio. • paciente alérgico a iodo, obeso, diabético, nefropata (clearance = 32) com claudicação no membro inferior direito, suspeita de estenose na artéria ilíaca comum direita— solicitado angioRM com gadolínio.

Fórmula:

Clearance de creatinina = (140 — ida­de) x peso / 72 x Creatinina sérica

—Se for mulher x 0,85

Clearance de creatinina > 80ml/min/l,73m2 (normal)

Clearance de creatinina > 60ml/min/l,73m2 (transplante renal)

Clearance de creatinina < 30ml/min/l,73m2 (nefropatia)

Clearance de creatinina < 15ml/min/l,73m2 (estágio final)

 

Referências Bibliográficas

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  E. Kanal. Pittsburgh Medicai Center.
Chair ACR MR Safety Committee

  International Center for Nephrogenic
Fibrosing Dermopathy Research
(ICNFDR)

  http://icnfdr.org

  Medicines and Healthcare produets
Regulatory Agency (MHRA)

  http://www.mhra.gov.uk

  European Society of Urogenital
Radiology (ESUR)

  http://www.esur.org

Douglas J. Racy é médico radiologista da Med Imagem - Hospital Beneficência Portuguesa, da Imagemédica - Hospital São José,e segundo tesoureiro da SPR.

Contato com o auto: donali@terra.com.br

Publicado no Jornal da Imagem, setembro/2007

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