A Revista da Radiologia Brasileira alerta os radiologistas sobre o uso de Gadolínio para contraste de exames de Ressonância Magnética em pacientes com insuficiência renal devido à possibilidade da ocorrência de fibrose nefrogênica sistêmica. Assinado pela Dra. Claudia Costa Leite, o Editorial faz referência à ocorrência de caso no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, o que levou à uma série de modificações nas rotinas do serviço.

A doença, descrita inicialmente como um quadro cutâneo, daí a nomenclatura inicial de fibrose cutânea sistêmica, causa fibrose tecidual generalizada e segundo a Dra. Cláudia, têm um “ quadro dramático” a ponto de atualmente ser realizado clearence de creatinina em todos pacientes com insuficiência renal moderada ou grave que vão se submeter ao exame.

O quadro é desenvolvido após a administração intravenosa de gadolínio para realização de ressonância magnética ou angio-ressonância, angiografias ou angio-TC e que apresentam doença renal em fase moderada-estagio 4 (clearance de creatinina< 60 ml/min/1,73 m² ) ou grave estagio 5 (< 15 ml/min/1,73 m²), especialmente naqueles que necessitam de diálise.

Há descrição também de desenvolvimento de FNS em pacientes com síndrome hepatorrenal; nestes casos a avaliação da função renal é ainda mais difícil, pois o fígado deixa de produzir creatinina e, portanto, seu nível sanguíneo muitas vezes não traduz de forma correta o quadro renal.

A exata causa do desenvolvimento da FNS nos pacientes com insuficiência renal, geralmente dialítica, após o uso de gadolínio não é bem compreendida, porém, biopsias teciduais de casos de FNS detectam gadolínio nessas amostras. Os efeitos são dose-dependentes e cumulativos, ou seja, o risco para desenvolver a doença aumenta a cada nova administração do contraste paramagnético. O quadro é progressivo e rápido, ocorrendo cerca de 2-12 semanas após, podendo o paciente ficar confinado a uma cadeira de rodas em poucas semanas devido a contraturas, fraqueza muscular e artralgias.

O endurecimento da pele das extremidades e contraturas das articulações leva á imobilidade. Além da pele, o envolvimento de outros órgãos como o pulmão, sistema músculo-esquelético, coração, diafragma e esôfago também é descrito, podendo ser assintomático. Essa doença pode estabilizar mas não há relatos de remissão.

Até o momento, a maioria dos casos descritos de desenvolvimento dessa doença estava associado ao uso de gadodiamida (Omniscan;GE Healthcare,Princeton,NJ) , entretanto, há casos descritos associados ao uso de gadopentetato de dimeglumina (Magnevist; Berlex Imaging, Montville, NJ) e de gadoversetamida (OptiMARK; Mallinkrodt, St. Louis, MO) ou associação desses agentes, tanto com o uso de doses 0,1 mmol/kg como doses maiores.

Por isso, segundo a Dra. Cláudia,os médicos devem avaliar cuidadosamente a necessidade do gadolínio nesses pacientes. A médica comenta também que “muitas dúvidas precisam ser sanadas para uma correta indicação desses agentes tão úteis do diagnóstico por imagem nesses pacientes: Como ocorre a interação da insuficiência renal e o gadolínio desencadeando essa doença? Como outros fatores de risco (como distúrbios eletrolíticos com aumento de cálcio, potássio ou zinco) facilitam esse processo? É necessária a presença de acidose metabólica para que esse quadro ocorra? Por que os primeiros casos só foram descritos em 1997, mas o gadolínio já era usado em pacientes com insuficiência renal antes disso?”.

Enquanto isso, a FDA americana sugere as seguintes recomendações:

- O gadolínio, especialmente em doses altas, deve ser utilizado em pacientes com insuficiência renal avançada (filtração glomerular < 15 ml/min/1,73 m²) somente se estritamente necessário.

É prudente instituir diálise imediatamente após a administração de gadolínio, apesar de não haver dados determinado a utilidade deste procedimento para prevenir a NFS.

Em pacientes com insuficiência renal após a diálise a excreção de gadolínio foi de 78%, 96% e 99%, respectivamente, depois da primeira à terceira sessões de hemodiálise. Apesar do desenvolvimento da FNS estar associado a somente alguns sais do gadolínio, a FDA sugeriu prudência em relação ao uso deste contraste.

Não há descrição do desenvolvimento da FNS sem insuficiência renal, sendo que 90% dos casos já eram diáliticos e os demais estavam no estágio 4 ou 5.

Mesmo em pacientes com doença renal grave ou terminal , a chance de desenvolver FNS parece ser de 3-5%, entretanto, dada a gravidade da doença, muita cautela é recomendada.

A Dra. Leite cita também Kuo et al., em artigo publicado em março de 2007 na revista Radiology, sugerem algumas recomendações a serem seguidas nesses pacientes:

1. Comprovação de ausência de problema renal: checar a creatinina, o clearance de creatinina, os eletrólitos, além de considerar doses reduzidas para pacientes idosos, hipertensos e/ou diabéticos, na ausência dos dados anteriores.

2. Discutir com o médico solicitante as alternativas de diagnóstico por imagem nesses pacientes. Benefícios e riscos dever ser pesados caso a caso.

3. Em caso de insuficiência renal moderada ou grave em que será prescrito o gadolínio, devem ser assinados termos de consentimento pelo médico solicitante, bem como pelo paciente ou seu responsável legal.

4. Se realmente for necessária a administração de gadolínio nesses casos, a menor dose possível deve ser administrada.

5. Durante o exame de ressonância magnética, realizar o máximo possível de seqüências sem contrates visando a obter o diagnóstico sem a necessidade do contraste.

6. Em pacientes em programa de hemodiálise é recomendada a realização de hemodiálise assim que possível, no máximo três horas após a administração de gadolínio. Se for seguro, realizar outra hemodiálise 24 horas após.

7. Em pacientes em programa de diálise peritoneal é necessário assegurar que não haverá período em que a cavidade peritoneal esteja “seca”. Nas 48 horas após a administração de gadolínio recomenda-se a realização de vários ciclos de diálise.

8. Não é recomendada a administração de gadolínio se há a possibilidade da existência de espaços dos quais o gadolínio não pode ser removido, como no liquido amniótico.

9. Se já houver o diagnóstico de FNS, não é recomendada nova injeção de gadolínio.

Referências

1. Broome DR, Girguis MS, Baron PW, Cottrell AC, Kjellin I, Kirk GA. Gadodiamide-associated nephrogenic systemic fibrosis: why radiologists should be concerned. AJR Am J Roentgenol 2007; 188:586-592.

2. Kuo PH, Kanal E, Abu-Alfa AK, Cowper SE. Gadolinium-based MR contrast agents and nephrogenic systemic fibrosis. Radiology 2007; 242:647-649.

3. Kanal E, Barkovich AJ, Bell C, et al. ACR guidance document for safe MR practices: 2007. AJR Am J Roentgenol 2007; 188: 1447-1474.

4. Radiologia Brasileira Volume 40 nº.04 Julho/agosto 2007 Pág. IV - V

Especialistas consideram medidas da FDA precipitadas

Por outro lado, alguns especialistas americanos, consideraram de alguma forma precipitada a decisão da FDA (U.S. Food and Drug Administration) em aplicar em todas embalagens de Gadolínio uma tarja negra. Num comntário feito na revista Radiology , o Dr. Emanuel Kanal e colaboradores arguiram que o risco dos pacientes desenvolverem a Fibrose Nefrogênica Sistêmica não ocorre da mesma forma com todos os agentes à base de gadolínio.

Até abril de 2007 a Vigilância do FDA registrou 160 casos americanos de NSF associado OmniScan (gadodiamide, GE Healthcare, Chalfont St. Giles, U.K.), 73 associados com Magnevist (gadopentetate DTPA, Berlex, Montville, NJ), e uma dezena de casos ligados OptiMark (gadoversetamide, Mallinckrodt, Hazelwood, MO). Em junho de 2007, Bracco Diagnostics of Princeton, NJ, relatou um caso de NSF após um paciente com insuficiência renal ter recebido ProHance (gadoteridol) or MultiHance (gadobenate dimeglumine) in addition to Omniscan.

"A distribuição desigual dos casos relatados de NSF após o uso de diferentes tipos e agents à base d gadolínio deve estar relacionada à riscos diferentes destes agents também e não deve nos fazer supor que o risco de todos agents seja exatamente igual ao OMniscan” comentou o Dr. Kanal e outros médicos como Dr. Dale Broome, Dr. Diego Martin, Ph.D. and Dr. Henrik Thomsen. " (Radiology, September 12, 2007).

1 - http://www.auntminnie.com/index.asp?Sec=sup&Sub=mri&Pag=dis&ItemId=77565

2 - Emanuel Kanal, Dale R. Broome, Diego R. Martin, and Henrik S. Thomsen

Response to the FDA's May 23, 2007, Nephrogenic Systemic Fibrosis

Update

Radiology published online September 12, 2007, 10.1148/radiol.2461071267

3 –Long-term retention of gadolinium in tissues from nephrogenic systemic fibrosis patient after multiple gadolinium-enhanced MRI scans: case report and implications (p 199-205)
Charu Thakral, Jihad Alhariri, Jerrold L. Abraham
Published Online: 22 Aug 2007

4 – I. M. Wahba, E. L. Simpson, K. White (2007) Gadolinium Is Not the Only Trigger for Nephrogenic Systemic Fibrosis: Insights From Two Cases and Review of the Recent Literature
American Journal of Transplantation 7 (10), 2425–2432.

5 - H. S. Thomsen1 Imaging patients with chronic kidney disease: CIN or NSF? La Radiologia Medica Torino, August 2007, Vol. 112:5, pp. 621-625.

Texto extraído do site: http://www.radiology.com.br/